miércoles, 14 de julio de 2010
lunes, 12 de abril de 2010
El custodio comatoso -respuestas-
RESPUESTAS A LAS PREGUNTAS.
1- Que estructuras son necesarias para mantener la conciencia, cuales están involucradas en este paciente.
En resumen el llamado Sistema Reticular Activante (SRA) y al menos un hemisferio cerebral.
Este paciente tiene lesiones cerebrales difusas bilaterales pero el mayor compromiso se halla en el hemisferio derecho con afectación de la SRA en el tallo cerebral (severo efecto de masa con herniación cingular, uncal y transtentorial).
2- Que significa la postura extensora (descerebración), cual es la de decorticación.
Postura de descerebración: extensión de las piernas y extensión con rotación externa de los brazos, esta postura significa una lesión debajo del núcleo rojo en el cerebro medio.
Postura de decorticación: extensión de las piernas y flexión de los brazos. Generalmente significa una lesión por sobre el núcleo rojo, a menudo en el diencéfalo.
3- Como se denomina a la respiración del paciente con periodos de hiperpnea y apnea, y cual es su significado.es la respiración de Cheyne-Stokes, indica disfunción bi-hemisferica. Plum y Postner lo atribuyen a lesiones bilaterales en las estructuras profundas desde el puente superior al cerebro anterior de todas maneras su poder localizador es escaso.
4- Por qué el paciente tiende a mirar a la derecha.El paciente tiene una lesión destructiva en el hemisferio derecho, con compromiso de los campos oculares frontales derechos. Las acciones exitatorias de los campos oculares frontales izquierdos se hallan sin oposición, esto causa una desviación de la mirada a la derecha (mira hacia la lesión)
5- Por qué el paciente tiene anisocoria, liste cuatro causas de anisocoria.
El nervio oculomotor derecho (III) esta siendo comprimida por la herniación uncal, causando una paresia parasimpática. esto causa una pupila derecha dilatada, pobremente reactiva comparada con la izquierda.
otras causas de anisocoria podrian ser.
Síndrome de Horner.
Síndrome de Adie
Alteraciones congénitas.Alteraciones farmacológicas.
6- Interprete los hallazgos de la TAC.
La presencia de una gran hemorragia intracerebral: sangrado de una fuente arterial directamente al tejido cerebral. La tomografía cerebral no contrastada, revela una hemorragia aguda hemisférica derecha masiva con prominente efecto de masa y desviación de la línea media.
7- Indique como los hallazgos de la TAC del paciente pueden explicar los hallazgos neurológicos del paciente.
SINTOMA CAUSA
Desviación ocular derecha daño de los campos oculares frontales.
Postura extensora izquierda daño de mesencéfalo derecho (por debajo del núcleo rojo) debido a los efectos compresivos de la hemorragia.
Respiración de Cheyne-Stokes disfunción bi-hemisférica.
Anisocoria herniación uncal que causa una paresia por compresión del III par.
Coma Daño de las estructuras requeridas para mantener la conciencia (tallo cerebral y hemisferios cerebrales)
8- Cuales son la causas y la localización de la lesión del paciente. Cuales otras localizaciones del cerebro son susceptibles de este proceso.
Hemorragia intracerebral por Hipertensión, en los ganglios basales derechos.
otras localizaciones comunes para la hemorragia hipertensiva intracerebral incluyen el cerebelo, puente, tálamo, y los territorios de unión de la sustancia gris-blanca.
9- Cual es la evolución de este proceso y el pronóstico.
Puede existir deterioro importante debido al incremento del edema cerebral que puede ocurrir en las próximas 48 a 72 horas. El incremento del edema cerebral incrementa la presión intracraneana y puede empeorar la herniación cerebral con mayor compresión de las estructuras viales del tallo cerebral.
El pronostico es variable, si sobrevive los siguientes días, es probable que tenga déficits cerebrales persistentes.
10- Cuales serán los déficits probables que tendrá el paciente si sobrevive.
Es probable que tenga una combinación de déficits del hemisferio derecho incluyendo: déficits del campo visual izquierdo, hemiplejia izquierda, dificultades de la percepción espacial, y negligencias del lado izquierdo.
1- Que estructuras son necesarias para mantener la conciencia, cuales están involucradas en este paciente.
En resumen el llamado Sistema Reticular Activante (SRA) y al menos un hemisferio cerebral.
Este paciente tiene lesiones cerebrales difusas bilaterales pero el mayor compromiso se halla en el hemisferio derecho con afectación de la SRA en el tallo cerebral (severo efecto de masa con herniación cingular, uncal y transtentorial).
2- Que significa la postura extensora (descerebración), cual es la de decorticación.
Postura de descerebración: extensión de las piernas y extensión con rotación externa de los brazos, esta postura significa una lesión debajo del núcleo rojo en el cerebro medio.
Postura de decorticación: extensión de las piernas y flexión de los brazos. Generalmente significa una lesión por sobre el núcleo rojo, a menudo en el diencéfalo.
3- Como se denomina a la respiración del paciente con periodos de hiperpnea y apnea, y cual es su significado.es la respiración de Cheyne-Stokes, indica disfunción bi-hemisferica. Plum y Postner lo atribuyen a lesiones bilaterales en las estructuras profundas desde el puente superior al cerebro anterior de todas maneras su poder localizador es escaso.4- Por qué el paciente tiende a mirar a la derecha.El paciente tiene una lesión destructiva en el hemisferio derecho, con compromiso de los campos oculares frontales derechos. Las acciones exitatorias de los campos oculares frontales izquierdos se hallan sin oposición, esto causa una desviación de la mirada a la derecha (mira hacia la lesión)
5- Por qué el paciente tiene anisocoria, liste cuatro causas de anisocoria.
El nervio oculomotor derecho (III) esta siendo comprimida por la herniación uncal, causando una paresia parasimpática. esto causa una pupila derecha dilatada, pobremente reactiva comparada con la izquierda.
otras causas de anisocoria podrian ser.
Síndrome de Horner.
Síndrome de Adie
Alteraciones congénitas.Alteraciones farmacológicas.
6- Interprete los hallazgos de la TAC.
La presencia de una gran hemorragia intracerebral: sangrado de una fuente arterial directamente al tejido cerebral. La tomografía cerebral no contrastada, revela una hemorragia aguda hemisférica derecha masiva con prominente efecto de masa y desviación de la línea media.
7- Indique como los hallazgos de la TAC del paciente pueden explicar los hallazgos neurológicos del paciente.
SINTOMA CAUSA
Desviación ocular derecha daño de los campos oculares frontales.
Postura extensora izquierda daño de mesencéfalo derecho (por debajo del núcleo rojo) debido a los efectos compresivos de la hemorragia.
Respiración de Cheyne-Stokes disfunción bi-hemisférica.
Anisocoria herniación uncal que causa una paresia por compresión del III par.
Coma Daño de las estructuras requeridas para mantener la conciencia (tallo cerebral y hemisferios cerebrales)
8- Cuales son la causas y la localización de la lesión del paciente. Cuales otras localizaciones del cerebro son susceptibles de este proceso.
Hemorragia intracerebral por Hipertensión, en los ganglios basales derechos.
otras localizaciones comunes para la hemorragia hipertensiva intracerebral incluyen el cerebelo, puente, tálamo, y los territorios de unión de la sustancia gris-blanca.
9- Cual es la evolución de este proceso y el pronóstico.
Puede existir deterioro importante debido al incremento del edema cerebral que puede ocurrir en las próximas 48 a 72 horas. El incremento del edema cerebral incrementa la presión intracraneana y puede empeorar la herniación cerebral con mayor compresión de las estructuras viales del tallo cerebral.
El pronostico es variable, si sobrevive los siguientes días, es probable que tenga déficits cerebrales persistentes.
10- Cuales serán los déficits probables que tendrá el paciente si sobrevive.
Es probable que tenga una combinación de déficits del hemisferio derecho incluyendo: déficits del campo visual izquierdo, hemiplejia izquierda, dificultades de la percepción espacial, y negligencias del lado izquierdo.
miércoles, 10 de marzo de 2010
El custodio comatoso.
HISTORIA Y EXAMEN.
Enfermedad actual.
Un custodio de 55 años, fue hallado por su familiares inconsciente en el baño de su casa, con vomito en el piso. Fue traído urgentemente al departamento de emergencia. Los familiares reportaron que era un bebedor pesado y que la ultima vez que vio a un medico (hace 15 años), le fue diagnosticado de hipertensión arterial. En estas ultimas dos semanas se había estado quejando de dolores persistentes de cabeza, los cuales al parecer disminuían con el consumo de alcohol.
Historia medica pasada.
Dolores de cabeza continuos.
Medicación.
Aspirina PRN, de acuerdo a lo necesitado.
Examen físico.
Yace inmóvil, con los ojos cerrados, TA 250/120; FC:100 LPM, regular; FR: 20 RPM; alternando con hiperpnea, y apnea.
Examen neurológico.
Sin respuesta al estimulo verbal o táctil, a los estímulos nociceptivos, realiza movimiento semi-intencionales con la extremidad superior derecha, pero en el lado izquierdo exhibe postura extensora. Su fondo de ojo revela un moderado estrechamiento arteriolar y muescas arterio-venosas pero no signos de papiledema. Sus pupilas son anisocoricas (D/I: 3,5 mm / 2 mm), pero ambas son reactivas a la luz, aunque la derecha es mas perezosa. Tiene vagabundeo ocular espontaneo conjugado pero con tendencia a mirar a la derecha. El tono de los parpados esta disminuido a la izquierda, y tiene aplanamiento de del surco naso-labial izquierdo. Su lado izquierdo esta fláccido con rotación externa de su pierna izquierda. Tienen respuesta plantares extensoras bilaterales.
Fue intubado, sometido a ventilación mecánica y se le realizo una TAC cerebral simple.
CONTESTE LAS SIGUIENTES PREGUNTAS.
1.- Que estructuras son necesarias para mantener la conciencia, cuales están involucradas en este paciente.
2.- Que significa la postura extensora (descerebración), cual es la de decorticacion.
3.- Como se denomina a la respiración del paciente con periodos de hiperpne
a y apnea, y cual es su significado.
4.- Por que el paciente tiende a mirar a la derecha.
5.- Por que el paciente tiene anisocoria, liste cuatro causas de anisocoria.
6.- Interprete los hallazgos de su TAC.
7.- Indique como los hallazgos de la TAC del paciente pueden explicar los hallazgos neurológicos del paciente.
8.- Cuales son la causas y la localización de la lesión del paciente. Cuales otras localizaciones del cerebro son susceptibles de este proceso.
9.- Cual es la evolución de este proceso y el pronostico.
10.- Cuales serán los déficits probables que tendrá el paciente si sobrevive.
Tomado con algunas modificaciones de: Jozefowicz RF. Holloway RG. Case studies in neuroscience, case 8. p 65.
Enfermedad actual.
Un custodio de 55 años, fue hallado por su familiares inconsciente en el baño de su casa, con vomito en el piso. Fue traído urgentemente al departamento de emergencia. Los familiares reportaron que era un bebedor pesado y que la ultima vez que vio a un medico (hace 15 años), le fue diagnosticado de hipertensión arterial. En estas ultimas dos semanas se había estado quejando de dolores persistentes de cabeza, los cuales al parecer disminuían con el consumo de alcohol.
Historia medica pasada.
Dolores de cabeza continuos.
Medicación.
Aspirina PRN, de acuerdo a lo necesitado.
Examen físico.
Yace inmóvil, con los ojos cerrados, TA 250/120; FC:100 LPM, regular; FR: 20 RPM; alternando con hiperpnea, y apnea.
Examen neurológico.
Sin respuesta al estimulo verbal o táctil, a los estímulos nociceptivos, realiza movimiento semi-intencionales con la extremidad superior derecha, pero en el lado izquierdo exhibe postura extensora. Su fondo de ojo revela un moderado estrechamiento arteriolar y muescas arterio-venosas pero no signos de papiledema. Sus pupilas son anisocoricas (D/I: 3,5 mm / 2 mm), pero ambas son reactivas a la luz, aunque la derecha es mas perezosa. Tiene vagabundeo ocular espontaneo conjugado pero con tendencia a mirar a la derecha. El tono de los parpados esta disminuido a la izquierda, y tiene aplanamiento de del surco naso-labial izquierdo. Su lado izquierdo esta fláccido con rotación externa de su pierna izquierda. Tienen respuesta plantares extensoras bilaterales.
Fue intubado, sometido a ventilación mecánica y se le realizo una TAC cerebral simple.
CONTESTE LAS SIGUIENTES PREGUNTAS.
1.- Que estructuras son necesarias para mantener la conciencia, cuales están involucradas en este paciente.
2.- Que significa la postura extensora (descerebración), cual es la de decorticacion.
3.- Como se denomina a la respiración del paciente con periodos de hiperpne
a y apnea, y cual es su significado.4.- Por que el paciente tiende a mirar a la derecha.
5.- Por que el paciente tiene anisocoria, liste cuatro causas de anisocoria.
6.- Interprete los hallazgos de su TAC.
7.- Indique como los hallazgos de la TAC del paciente pueden explicar los hallazgos neurológicos del paciente.
8.- Cuales son la causas y la localización de la lesión del paciente. Cuales otras localizaciones del cerebro son susceptibles de este proceso.
9.- Cual es la evolución de este proceso y el pronostico.
10.- Cuales serán los déficits probables que tendrá el paciente si sobrevive.
Tomado con algunas modificaciones de: Jozefowicz RF. Holloway RG. Case studies in neuroscience, case 8. p 65.
domingo, 7 de marzo de 2010
ENVIO A USTEDES EL INCIO DEL SITES.
ESPERO PARTICIPACION.......................
http://sites.google.com/site/sitesucihg1/
SRLJ.
ESPERO PARTICIPACION.......................
http://sites.google.com/site/sitesucihg1/
SRLJ.
SALUDOS CORDIALES.
Felicito esta iniciativa del Dr. del Pozo y me sumo a esta divertida forma de continuar aprendiendo.
ANEXO 1: EKG VIRTUAL.
http://www.google.com/url?q=http%3A%2F%2Fwww.skillstat.com%2FsimECG_esp.swf&sa=D&sntz=1&usg=AFrqEzftt4yMS00kLw0pY2iLD1I-5OyDhA
Sugiero la realización de un sites.......
Espero comentarios.
SRLJ.
Felicito esta iniciativa del Dr. del Pozo y me sumo a esta divertida forma de continuar aprendiendo.
ANEXO 1: EKG VIRTUAL.
http://www.google.com/url?q=http%3A%2F%2Fwww.skillstat.com%2FsimECG_esp.swf&sa=D&sntz=1&usg=AFrqEzftt4yMS00kLw0pY2iLD1I-5OyDhA
Sugiero la realización de un sites.......
Espero comentarios.
SRLJ.
Estudio ProHosp
Efecto de utilizar guías de utilización de ABT basadas en procalcitonina vs guías estándares en infecciones respiratorias bajas. Estudio randomizado proHOST publicado en JAMA septiembre/2009.
para bajar el articulo, click aquí
viernes, 5 de marzo de 2010
La medicina basada en la evidencia y los cuidados intensivos.
La medicina basada en la evidencia (MBE) nos permite mejorar el cuidado de nuestros paciente mediante la aplicación consciente, juiciosa y orientada de la mejor evidencia disponible obtenida mediante la búsqueda y valoración sistemática de la literatura clínica, combinada con nuestro conocimiento clínico y fisiopatológico, y con las preferencias propias e individuales de nuestros pacientes.
A pesar de que este concepto de medicina basada en la evidencia no es nuevo, aun existen problemas importantes para su aplicación práctica en el sistema general de salud y en el ámbito de la Terapia intensiva.
En este articulo, y en subsiguientes intentare dar unos lineamientos básicos para su aplicación en nuestras unidades.
Como podemos mejorar en la MBE.
• Desarrollando estrategias de ordenadas y sistematizadas de búsqueda de la "mejor evidencia".
• Sistematizando una estrategia de valoración de la evidencia hallada.
• Incorporando la evidencia hallada y adecuadamente valorada al cuidado de nuestros pacientes.
• Sopesando los riesgos y beneficios sobre nuestros pacientes, de la terapia a utilizar.
• Incorporando las preferencias de nuestros pacientes a la toma de nuestras decisiones clínicas.
Con el progresivo incremento de la supervivencia de nuestros pacientes, el desarrollo tecnológico y de terapias de soporte vital que permiten la supervivencia de pacientes que en otras condiciones habrían muerto, hace que la demanda del cuidado intensivo aumente, sin embargo, la medicina critica tiene problemas muy particulares en lo que se refiere a la aplicación de la MBE, comparada con la medicina interna y otras ramas de la medicina, la medicina critica y terapia intensiva es una especialidad relativamente nueva, y muchas de las terapéuticas no han sido evaluadas de manera rigurosa en humanos, y su aplicación esta basada en modelos fisiopatológicos derivados de animales, o en patologías con definiciones pobres o muy amplias que complican al momento de escoger tanto a los pacientes de estudio como a los controles; otro problema es la propia naturaleza transdiciplinaria de los cuidados intensivos, que favorece la publicación dispersa de evidencia.
Existen otro tipo de limitaciones potenciales para la aplicación de los estudios clínicos, generalizables a casi todos los ambitos de la medicina.
Los estudios clínicos controlados y aleatorizados (RCTs) se han constituido como paradigma de los estudios de mejor evidencia.
Sin embargo siempre es necesario preguntarse primero si estos responde a nuestras inquietudes : estudios de eficacia (con una importante validez interna), o estudios de efectividad (validez externa).
Debemos considerar que los estudios de eficacia tienen algunas características muy particulares: generalmente se realizan en circunstancias ideales, el cumplimiento del tratamiento tiende a ser perfecto, no existen violaciones de protocolo, se logran valorar lo puntos finales en todos los sujetos, los análisis con intención de tratamiento y por protocolo pueden dejar fuera a los datos faltantes (missing). Esto limita la aplicabilidad de estos estudios en ambientes distintos a los del estudio.
Los estudios de efectividad, por el contrario se realizan en circunstancias del mundo real, con cumplimientos auto determinados, pueden presentarse violaciones al protocolo en algún porcentaje, pueden haber datos faltantes o con fallas en el seguimiento, y los análisis con intensión de tratamiento en general toman también en cuenta a los datos faltantes, la validez externa de estos estudios sobrepasa en algo el campo meramente de la estadística e incluye otros muchos factores de juicio clínico.
BIBLIOGRAFIA.
Pronovost P, Angus D, Evidence based critical care medicine, EBM Syllabi - Critical Care Medicine (http://www.cebm.utoronto.ca/syllabi/)
Mayo NE, Randomized Trials and other parallel comparisons of treatment, en Bailar III JC, Hoaglin DC, Medical uses of statistics, 3ed, 2009, p51.
A pesar de que este concepto de medicina basada en la evidencia no es nuevo, aun existen problemas importantes para su aplicación práctica en el sistema general de salud y en el ámbito de la Terapia intensiva.
En este articulo, y en subsiguientes intentare dar unos lineamientos básicos para su aplicación en nuestras unidades.
Como podemos mejorar en la MBE.
• Desarrollando estrategias de ordenadas y sistematizadas de búsqueda de la "mejor evidencia".
• Sistematizando una estrategia de valoración de la evidencia hallada.
• Incorporando la evidencia hallada y adecuadamente valorada al cuidado de nuestros pacientes.
• Sopesando los riesgos y beneficios sobre nuestros pacientes, de la terapia a utilizar.
• Incorporando las preferencias de nuestros pacientes a la toma de nuestras decisiones clínicas.
Con el progresivo incremento de la supervivencia de nuestros pacientes, el desarrollo tecnológico y de terapias de soporte vital que permiten la supervivencia de pacientes que en otras condiciones habrían muerto, hace que la demanda del cuidado intensivo aumente, sin embargo, la medicina critica tiene problemas muy particulares en lo que se refiere a la aplicación de la MBE, comparada con la medicina interna y otras ramas de la medicina, la medicina critica y terapia intensiva es una especialidad relativamente nueva, y muchas de las terapéuticas no han sido evaluadas de manera rigurosa en humanos, y su aplicación esta basada en modelos fisiopatológicos derivados de animales, o en patologías con definiciones pobres o muy amplias que complican al momento de escoger tanto a los pacientes de estudio como a los controles; otro problema es la propia naturaleza transdiciplinaria de los cuidados intensivos, que favorece la publicación dispersa de evidencia.
Existen otro tipo de limitaciones potenciales para la aplicación de los estudios clínicos, generalizables a casi todos los ambitos de la medicina.
Los estudios clínicos controlados y aleatorizados (RCTs) se han constituido como paradigma de los estudios de mejor evidencia.
Sin embargo siempre es necesario preguntarse primero si estos responde a nuestras inquietudes : estudios de eficacia (con una importante validez interna), o estudios de efectividad (validez externa).
Debemos considerar que los estudios de eficacia tienen algunas características muy particulares: generalmente se realizan en circunstancias ideales, el cumplimiento del tratamiento tiende a ser perfecto, no existen violaciones de protocolo, se logran valorar lo puntos finales en todos los sujetos, los análisis con intención de tratamiento y por protocolo pueden dejar fuera a los datos faltantes (missing). Esto limita la aplicabilidad de estos estudios en ambientes distintos a los del estudio.
Los estudios de efectividad, por el contrario se realizan en circunstancias del mundo real, con cumplimientos auto determinados, pueden presentarse violaciones al protocolo en algún porcentaje, pueden haber datos faltantes o con fallas en el seguimiento, y los análisis con intensión de tratamiento en general toman también en cuenta a los datos faltantes, la validez externa de estos estudios sobrepasa en algo el campo meramente de la estadística e incluye otros muchos factores de juicio clínico.
BIBLIOGRAFIA.
Pronovost P, Angus D, Evidence based critical care medicine, EBM Syllabi - Critical Care Medicine (http://www.cebm.utoronto.ca/syllabi/)
Mayo NE, Randomized Trials and other parallel comparisons of treatment, en Bailar III JC, Hoaglin DC, Medical uses of statistics, 3ed, 2009, p51.
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