La medicina basada en la evidencia y los cuidados intensivos.

La medicina basada en la evidencia (MBE) nos permite mejorar el cuidado de nuestros paciente mediante la aplicación consciente, juiciosa y orientada de la mejor evidencia disponible obtenida mediante la búsqueda y valoración sistemática de la literatura clínica, combinada con nuestro conocimiento clínico y fisiopatológico, y con las preferencias propias e individuales de nuestros pacientes.
A pesar de que este concepto de medicina basada en la evidencia no es nuevo, aun existen problemas importantes para su aplicación práctica en el sistema general de salud y en el ámbito de la Terapia intensiva.
En este articulo, y en subsiguientes intentare dar unos lineamientos básicos para su aplicación en nuestras unidades.

Como podemos mejorar en la MBE.
• Desarrollando estrategias de ordenadas y sistematizadas de búsqueda de la "mejor evidencia".
• Sistematizando una estrategia de valoración de la evidencia hallada.
• Incorporando la evidencia hallada y adecuadamente valorada al cuidado de nuestros pacientes.
• Sopesando los riesgos y beneficios sobre nuestros pacientes, de la terapia a utilizar.
• Incorporando las preferencias de nuestros pacientes a la toma de nuestras decisiones clínicas.

Con el progresivo incremento de la supervivencia de nuestros pacientes, el desarrollo tecnológico y de terapias de soporte vital que permiten la supervivencia de pacientes que en otras condiciones habrían muerto, hace que la demanda del cuidado intensivo aumente, sin embargo, la medicina critica tiene problemas muy particulares en lo que se refiere a la aplicación de la MBE, comparada con la medicina interna y otras ramas de la medicina, la medicina critica y terapia intensiva es una especialidad relativamente nueva, y muchas de las terapéuticas no han sido evaluadas de manera rigurosa en humanos, y su aplicación esta basada en modelos fisiopatológicos derivados de animales, o en patologías con definiciones pobres o muy amplias que complican al momento de escoger tanto a los pacientes de estudio como a los controles; otro problema es la propia naturaleza transdiciplinaria de los cuidados intensivos, que favorece la publicación dispersa de evidencia.
Existen otro tipo de limitaciones potenciales para la aplicación de los estudios clínicos, generalizables a casi todos los ambitos de la medicina.
Los estudios clínicos controlados y aleatorizados (RCTs) se han constituido como paradigma de los estudios de mejor evidencia.
Sin embargo siempre es necesario preguntarse primero si estos responde a nuestras inquietudes : estudios de eficacia (con una importante validez interna), o estudios de efectividad (validez externa).
Debemos considerar que los estudios de eficacia tienen algunas características muy particulares: generalmente se realizan en circunstancias ideales, el cumplimiento del tratamiento tiende a ser perfecto, no existen violaciones de protocolo, se logran valorar lo puntos finales en todos los sujetos, los análisis con intención de tratamiento y por protocolo pueden dejar fuera a los datos faltantes (missing). Esto limita la aplicabilidad de estos estudios en ambientes distintos a los del estudio.
Los estudios de efectividad, por el contrario se realizan en circunstancias del mundo real, con cumplimientos auto determinados, pueden presentarse violaciones al protocolo en algún porcentaje, pueden haber datos faltantes o con fallas en el seguimiento, y los análisis con intensión de tratamiento en general toman también en cuenta a los datos faltantes, la validez externa de estos estudios sobrepasa en algo el campo meramente de la estadística e incluye otros muchos factores de juicio clínico.

BIBLIOGRAFIA.
Pronovost P, Angus D, Evidence based critical care medicine, EBM Syllabi - Critical Care Medicine (http://www.cebm.utoronto.ca/syllabi/)
Mayo NE, Randomized Trials and other parallel comparisons of treatment, en Bailar III JC, Hoaglin DC, Medical uses of statistics, 3ed, 2009, p51.